Gestion des toxicités cardiaques
Gestion des toxicités cardiaques induites par les inhibiteurs BRAF/MEK
Actuellement 3 associations anti-BRAF/anti-MEK sont indiquées dans le traitement des patients adultes atteints d’un mélanome non résécable ou métastatique porteur d’une mutation BRAF V600 :
- encorafénib/binimétinib2,
- dabrafénib/tramétinib3,
- vémurafénib/cobimétinib4.
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Les patients avec des comorbidités préexistantes étant à plus haut risque, une évaluation cardiovasculaire baseline (incluant un ECG) avec stratification du risque de toxicité cardiovasculaire est recommandée chez tous les patients éligibles à un traitement par anti-BRAF/anti-MEK.5
- Chez tous les patients traités par anti-BRAF/ anti-MEK, il est recommandé de rechercher à chaque visite la survenue ou l’aggravation de symptômes cardiovasculaires. En particulier, une surveillance de la pression artérielle (complétée par des automesures).5
- Chez les patients à haut et très haut risque de toxicité cardiovasculaire, une échographie cardiaque baseline est recommandée.5
Les principales toxicités cardiovasculaires sont représentées par l’hypertension artérielle, la maladie thrombo-embolique veineuse, l’insuffisance cardiaque/dysfonction ventriculaire gauche et l’allongement de l’intervalle QT.5
Cette synthèse a été réalisée à partir des recommandations ESC de cardio-oncologie publiée en 2022 et il fait également mention, quand disponibles, des préconisations dans les RCP des médicaments qui peuvent ne pas être homogènes avec les recommandations ESC.
LES TOXICITÉS CARDIAQUES
Fréquence
Très fréquente (≥10% d’incidence)
Symptômes
- Asymptomatique.
- Symptômes classiquement vus dans l’HTA.
Cause
Anti-MEK et anti-BRAF (effet de classes) Toxicité potentialisée en combinaison
Surveillance préconisée par l’ESC 20225
- Mesure de la pression artérielle à chaque consultation.
- Automesures hebdomadaires à l’initiation et pendant les 3 premiers mois, puis mensuelles.
Prise en charge préconisée par l’ESC 20225
- Seuils tensionnels déclenchant une prise en charge thérapeutique identiques à la population générale chez les patients ayant un bon pronostic.
- IEC ± dihydropyridines en 1ère intention.
- Le plus souvent, pas besoin de réduire la dose ou d’interrompre les anti-BRAF/anti-MEK.
Fréquence
Fréquent (1 à 10% d’incidence) à très fréquent (≥10% d’incidence)
Symptômes
- Asymptomatique.
- Dyspnée.
- Insuffisance cardiaque à FEVG préservée ou altérée.
Cause
Anti-MEK (effet de classe) Dabrafénib Toxicité potentialisée en combinaison
Surveillance préconisée par l’ESC 20225
- ETT baseline : recommandée seulement chez les patients à haut risque de toxicité cardiovasculaire.
- Pas de surveillance systématique.
Prise en charge préconisée par l’ESC 20225
- Pas de recommandation spécifique.
- Se référer aux recommandations dans la population générale.
- Le plus souvent (sauf en cas d’insuffisance cardiaque très symptomatique et/ou de dysfonction VG sévère), pas d’arrêt définitif des anti-
Fréquence
Peu fréquent (0.1 à 1% d’incidence) à fréquent (1 à 10% d’incidence)
Symptômes
- Asymptomatique le plus souvent.
- Palpitations, syncope, mort subite.
Cause
Anti-BRAF (effet de classe)
Anti-MEK (Binimétinib)
Surveillance préconisée par l’ESC 20225
- ECG baseline avec mesure du QTc (selon la formule de Fridericia ; QTcF).
- ECG à 2 et 4 semaines après le début du traitement, puis pour l’association vémurafénib/cobimétinib, continuer tous les 3 mois.
Prise en charge préconisée par l’ESC 20225
- Début du traitement si QTcF ≤480ms. Si QTcF >480ms, avis cardiologique/cardio-oncologique avant de débuter les anti-BRAF/anti-MEK.
- En cas d’allongement du QTcF ≤500ms asymptomatique : éviction si possible des autres médicaments allongeant le QTc et des autres étiologies (hypokaliémie…) ; Poursuite du traitement selon la balance bénéfice/risque avec surveillance hebdomadaire de l’ECG.
- En cas d’allongement du QTcF ≥500ms, suspension des anti-BRAF/anti-MEK le temps de faire le bilan.
- En cas de symptômes évocateurs et même si QTcF ≤480ms, suspension des anti-BRAF/anti-MEK le temps de faire le bilan.
- Dans tous les cas, éviction si possible des autres médicaments allongeant le QTc et des autres étiologies (hypokaliémie…).
Fréquence
Peu fréquent (0.1 à 1% d’incidence) à très fréquent (≥10% d’incidence)
Symptômes
- Asymptomatique.
- Symptômes classiquement vus dans la MTEV.
Cause
Anti-BRAF (encorafénib en particulier)
Anti-MEK (Binimétinib)
Surveillance préconisée par l’ESC 20225
- Guidée par la clinique.
- Echo-doppler veineux, angioscanner en fonction des cas.
Prise en charge préconisée par l’ESC 20225
- Pas de recommandation spécifique.
- Choix de l’anticoagulant en fonction de l’évaluation du risque thrombo-embolique, du risque hémorragique (augmentation du risque hémorragique par les anti-BRAF/anti-MEK avec incidence estimée comme étant très fréquente ≥10% d’incidence), attention au risque d’interactions médicamenteuses, et tenir compte des préférences du patient.
À noter qu’il est également décrit, mais plus rarement, d’autres toxicités cardiovasculaires avec les anti-BRAF/anti-MEK incluant entres autres : des troubles du rythme supra-ventriculaires incluant des fibrillations auriculaires, des bradycardies sinusales et des élévations de la glycémie/diabète.
HTA : Hypertension artérielle ; FEVG : Fraction d’éjection ventriculaire gauche ; VG : Ventriculaire gauche ; IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion ; RCP : Résumé des caractéristiques produit ; ESC : European Society of Cardiology ; ETT : Echographie cardiaque trans-thoracique ; MTEV : Maladie thrombo-embolique veineuse ; ECG : électrocardiogramme.
1. Ascierto et al. Journal of Translational Medicine 2012, 10:85 ;
2. 2018/09/19 - European Medicines Agency Approval – Encorafenib (Braftovi ®) + Binimetinib (Mektovi ®) ;
3. 2015/08/25 - EMA indication extension approval - Dabrafenib (Tafinlar ®) + Trametinib (Mekinist ®) ;
4. 2015/11/20 - European Medicines Agency Approval – Vemurafenibl (Zelboraf ®) + Cobimetinib (Cotellic ®) ;
5. 2022 ESC guidelines on Cardio-Oncology :
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GESTION DES TOXICITES CARDIAQUES
