Algorithmes de prise en charge des mélanomes

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Proposition d’algorithmes de prise en charge des patients avec un mélanome aux différents stades (accord d’experts). 
Il est important de noter que pour chaque décision thérapeutique, il est indispensable d’essayer d’inclure au maximum les patients dans des essais thérapeutiques (non précisé dans les arbres décisionnels pour ne pas les alourdir).

Une certaine liberté de prescription a été laissée volontairement en précisant que certains bilans d’imagerie, procédures du ganglion sentinelle ou choix de traitement sont en option.

Pr. Elisa Funck-Brentano, Pr. Henri Montaudié

Plus d’info en vidéo

Prise en charge mélanomes

stades I-IIa

algorithme melanome stade 1-2

GS = procédure du ganglion sentinelle selon le protocole EORTC;
TDM : tomodensitométrie , CcTAP : cérébro-cervico-thoraco-abdomino-pelvien;
TEP : tomographie par émission de positons; C : cérébrale

Prise en charge mélanomes

stades IIB-IIC

algorithme melanome stade 2b-2c

*Réactualisation du bilan à discuter selon le délai entre la fin de la chirurgie et le début du traitement adjuvant
1 Imagerie cérébrale : IRM ou à défaut TDM

GS = procédure du ganglion sentinelle selon le protocole EORTC;
TDM : tomodensitométrie , CcTAP : cérébro-cervico-thoraco-abdomino-pelvien;
TEP : tomographie par émission de positons; C : cérébrale

Prise en charge mélanomes

stades III et IV réséqué

algorithme melanome stade 3 4 réséqué

*Chirurgie ou autre méthode de destruction (radiothérapie, radiofréquence, autres)

GS = procédure du ganglion sentinelle selon le protocole EORTC;
TDM : tomodensitométrie , CcTAP : cérébro-cervico-thoraco-abdomino-pelvien;
TEP : tomographie par émission de positons; C : cérébrale

Prise en charge mélanomes

stades III/IV non opérables

(cutanés, muqueux, de primitif inconnu SANS métastases cérébrales (hors mélanome uvéal)

algorithme melanome stade 3 4 non opérable sans métastases cérébrales

1 AMM mais pas de remboursement en France - NB : Ipilimumab + nivolumab : AMM européenne large (« patients adultes » avec un mélanome avancé) en revanche remboursement en France exclusivement si prescrit en 1re ligne Non muté BRAFV600 (+/- avec métastases cérébrales NON actives). Pour les mélanomes desmoplastiques la mono-immunothérapie est à privilégier | 2 En cas de contre-indication à l’immunothérapie ou débuter par 3 mois d’inhibiteurs de BRAF + MEK puis relais par double immunothérapie (nivolumab + ipilimumab) en cas de métastases hépatiques et/ou de LDH élevées (étude de l’EORTC EBIN) | 3 Thérapie ciblée si mutation pouvant être ciblée | 3' En cas de mutation NRAS | 4 Pour les mélanomes muqueux la double immunothérapie est à privilégier en l’absence de contre-indication et à considérer avant une thérapie ciblée en cas de mutation c-Kit.

GS = procédure du ganglion sentinelle selon le protocole EORTC;
TDM : tomodensitométrie , CcTAP : cérébro-cervico-thoraco-abdomino-pelvien;
TEP : tomographie par émission de positons; C : cérébrale

Prise en charge mélanomes

stades III/IV non opérables

(cutanés, muqueux, de primitif inconnu AVEC métastases cérébrales (hors mélanome uvéal)

algorithme melanome stade 3 4 non opérable avec métastases cérébrales

1 AMM mais pas de remboursement en France - NB : Ipilimumab + nivolumab : AMM européenne large (« patients adultes » avec un mélanome avancé) en revanche remboursement en France exclusivement si prescrit en 1re ligne Non muté BRAFV600 (+/- avec métastases cérébrales NON actives) | 2 En cas de contre-indication à l’immunothérapie | 3 En particulier si métastase(s) menaçant le pronostic vital à court terme

GS = procédure du ganglion sentinelle selon le protocole EORTC;
TDM : tomodensitométrie , CcTAP : cérébro-cervico-thoraco-abdomino-pelvien;
TEP : tomographie par émission de positons; C : cérébrale

Télécharger l'algorithme de prise en charge des mélanomes (pdf)